作者 黃軒
出版社 天下生活
裝訂 單色膠裝14.8*21
出版日期 2019/05/29
ISBN 9789869757423
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還有心跳怎會死?

重症醫師揭開死前N種徵兆

★ 醫學專業剖析,打破家屬「前一秒沒事,怎麼下一秒病危?」的迷思
★ 死,不是人生的終結,而是生涯的完成,因為了解真相,才會有正確的選擇

我習以為常看著死亡在眼前跳舞,它有時快有時慢,有時奸詐,有時甚至使我灑汗流淚。人們生到世間是偶然,死是必然。死亡並非心跳停止那一刻才開始──它是一個過程,且大多沒有絕對時刻。

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文字字級

簡介

【新書分享會】 
6/22(六) 19:30~20:30 台中誠品園道店3F藝術書區
台中市西區公益路68號
 
7/14(日)14:00~16:00 台北何嘉仁書店(行天宮店)8樓展演廳
台北市民權東路二段107號
 
我習以為常看著死亡在眼前跳舞,
它有時快有時慢,有時奸詐,有時甚至使我灑汗流淚。
人們生到世間是偶然,死是必然
死亡並非心跳停止那一刻才開始──
它是一個過程,且大多沒有絕對時刻
 
「醫生,請你救救他!」這是從事急重症醫學工作20年的黃軒醫師最常聽到的話。
不斷和死神拔河的他,看過太多家屬情感上無法接受親人死去,煎熬地懇求急救,病人的肉體在臨終前受到極大折磨、痛苦死去。醫師盡全力最後仍要順天命,黃軒有感而發:「若是多幾分對『生理死』的理解,或許就不會造成生死兩煎熬的遺憾!」
 
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黃軒用生動筆法帶讀者重返醫療現場,以醫學解釋臨終前、死亡中的生理變化,試圖打破家屬「前一秒沒事,怎麼下一秒病危?」的迷思。「好死」是人人渴望的最後歸宿,但有時要理解「生理的死亡」,比救治病人還困難,本書無意對死亡做出雄辯,卻希望藉此提供另一種角度坦然接受生命的消逝。黃軒認為「死,不是人生的終結,而是生涯的完成,因為了解真相,才會有正確的選擇。」
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黃軒同時也以敏銳的醫療判斷,將人性疑雲抽絲剝繭──
◆腦中風合併吸入性肺炎、重度失智的老伯伯,忽然清醒認得家人,家屬以為父親「吉人天相」,把不久簽署的DNR拋諸腦後,未料用急救「再給父親一次機會」的結果是?
◆身強力壯的男大生,因情緒衝動,喝下不到一瓶蓋的巴拉刈,全身中毒、消化道嚴重灼傷;父母堅持救到底,醫師卻說活下來只有兩種可能……
◆媽媽帶著流鼻血的三歲男童到急診室,潰爛的眼角膜、不自然的水泡,卻洩漏這位媽媽沒有說的祕密……
◆癌末老婦人因跌倒腦部受傷送醫,急診啟動常規醫療,處理脫水和電解質不平衡的問題;是什麼原因讓「維生」治療反過來「危生」?
 
❖ 國內第一本由權威急重症醫師撰寫的死生實錄 ❖
藉由黃軒的筆,帶你迅速進入分秒必爭的臨床現場,穿越對死亡的層層誤解、恐懼的迷障;有別於一般生死醫療議題的感性敘事,作者著力鋪陳醫療現場的實況,不但擁有令人屏息的即視感,還能透過醫者的雙眼,解開坊間對死亡似是而非的說法。
 
❖ 學校沒教、大人不談的瀕死徵兆 ❖
醫生是現今最靠近死亡前、中、後期的專業生命處理者,卻很少談死、談生命消逝前的徵兆,黃軒因此才動筆留下臨床見聞:醫療專業上判定的死亡,以及病人和家屬面對死亡的心情起伏。然而在醫療決策的過程裡,還會有諸多民間傳說干擾正規醫療,例如神明附身、印堂發黑、迴光返照、人生跑馬燈、靈魂出竅等,他用醫學專業剖析,讓你近距離觀察且正確理解上述生理徵象向死的過程。
 
❖ 善終,才是對抗死亡的最大勝利 ❖
人人終將免不了一死,這是一出生就知道的事,當代的科技、知識可說遠遠超過前代,若能看懂更多醫療常識,提早認識、了解、接受、面對死亡,或許可以稀釋死亡所帶來的憂愁、懼怖,進而促成更多「好死」的抉擇。

推薦人

【心跳推薦】
 
臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師/TEDxTaipei講者 朱為民
網路知名圖文作家 急診女醫師其實
台灣安寧照顧基金會董事長暨馬偕紀念醫院醫師 楊育正
台灣正念學學會正念療育培訓師 羅耀明
 
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死亡,好像是不能說的「佛地魔」,但黃軒以豐富的臨床經驗,透過生動的故事和精確的醫療判斷,帶讀者從不同角度理解死亡。除了生理面向,就連死亡時的心理狀態、家人面對死亡的焦慮,甚至如何在死亡中追求人生更高的意義,都是書中不可不讀的部分。
──臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師 朱為民
 
身為急診醫師,我們盡力抓住千萬分之一的可能,同時又不能抱持虛幻的期待;黃軒帶大家進入現場,寫出了醫師腦海中各種意欲作為、又小心翼翼的萬種考量,我們也跟他一樣,是醫療現場正面迎擊難題的福爾摩斯。
──網路知名圖文作家 急診女醫師其實
 
面對病人的最後時刻,我們要如何適當的作為或不作為,讓逝者安詳、生者無憾?
黃軒以專業和熱情,分享他多年行醫路上學習的生命故事和體驗,讓面對死亡的態度和作為能恰得其分。
──台灣安寧照顧基金會董事長暨馬偕紀念醫院醫師 楊育正
 
黃軒揭露重症醫療現場實相,有助民眾排除善終障礙,不因醫療而痛苦活著或死去,是送給自己與家人的禮物!
──台灣正念學學會正念療育培訓師 羅耀明
 
(以上依姓名筆劃排序)

作者簡介

│作者│黃軒
醫學博士,現為重症醫師。
以最大同理心、積極的專業與熱情,兼具謙卑與柔軟,面對病患與家屬。
行醫時,總緊握每雙顫抖的手,撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生,所以總是為病患、家屬、醫護人員,全力搶救,並落實「善終」。
相信生命初始因為愛,人間路才能走好;臨終前,因為愛,方能輕安自在走完最後一哩路。
 
[經歷]
‧花蓮慈濟醫院國際醫療長
‧衞生褔利部國際合作醫療委員顧問
‧國立臺灣師範大學第12屆(2012)大學傑出校友
‧僑教60週年(2015)傑出僑生
同時擔任教育部部定助理教授,胸腔內科專科暨重症醫學專科訓練指導老師、台中中臺科技大學影像醫學暨放射科學系助理教授、《天下》雜誌/《康健》雜誌專欄作家、馬來西亞《星洲日報》/《光明日報》專欄詩人暨作家。
 
[著作]
《肺癌診治照護指南》(原水文化,2009)
《生命在呼吸之間:胸腔科病房的真情故事》(康健雜誌,2011)
《因為愛,讓他好好走》(寶瓶文化,2015)

目錄

推薦序1 死亡,為何成了不能說的「佛地魔」?/朱為民
推薦序2 那些醫師們的腦內小劇場/急診女醫師其實
自序 認識死亡真相,選擇如何面對
 
序章 二十九歲的胰臟癌病人
 
輯一 讀懂死亡的暗示
第1章 死亡的氣味
第2章 「死不瞑目」,是心願未了?
第3章 迴光返照,只是一場障眼法
第4章 靈魂出竅的神祕光束
 
輯二 一個真相,百種人性
第5章 沉睡的粉紅色祕密
第6章 一小口農藥,沒有後悔藥
第7章 急診室早夭的生命
第8章 頸圈藏不住的悲劇
 
輯三 好好說再見
第9章 臨終前的水腫
第10章 好想要他活下去
第11章 孤單的肺癌病人
第12章 癌末的疼痛控制
第13章 《病主法》開啟善終的可能
 
終章 三次好死的關鍵機會

自序

【認識死亡真相,選擇如何面對】
 
「人生自古誰無死」,大家都知道;但沒有人知道自己怎麼死。
 
死亡的原因有兩種,一種是外部的事件,例如受傷或患病,一種是內部的衰敗,其中尤以老化為人類最頑強的敵人,不動聲色的侵蝕身體,不管如何預防、治療,結果還是一點一滴的掃空養生的成果。
 
統計起來,現代人大部分並非死於傳染病與暴力,而是被慢性疾病一點一滴磨破,在大限之前侵蝕我們的心智跟身體。
 
慢性病中則十有八個是心臟病、中風、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肝硬化、阿茲海默症,而且一年比一年增多。老人真正的死因是器官一年又一年耗損下去,無論是表現在大腦或是免疫系統的退化,都在損耗生命力。
 
並不是因為醫學擋不住死亡,而是醫學防守得太成功了。所以,儘管世界各國的平均餘命已增加,但同時與慢性病共存的產物「失能」,卻也讓我們倒在床上的時間逐漸拉長。
 
攀升的慢性病完全改變了死亡對人類的意義。死亡像文火,成了漫長的煎熬;達爾文生物學從「最適者生存」成了上帝對人類的蔑笑──「不適合」生存者,反而一直「活著」。
 
心肺復甦術(以下簡稱CPR)讓急診醫療如虎添翼,經過臨床CPR死亡還能被救回來的傷患,往往是年輕人,或是器官相對健全者,他們不會像末期癌症患者有嚴重的動脈硬化,或出現阿茲海默症的病症,CPR對這群相對健壯卻遭逢意外的人,是加分醫療。
 
但是如果對象為病重老人、重症患者, 如癌症末期,醫療束手無策時,CPR反而會增加病人臨終的痛苦、家庭的負擔(病人變植物人,需長期照護),以及病人死狀悽慘、家屬內心嚴重受創。簡單來說,醫學上判定為難以救治,倘若真救起來也極可能為植物人。更不要說加上各種插管呼吸器、鼻胃管、導尿管,再加上先進科技打造的加護病房、呼吸病房,使得很多人生命結束的方式發生了改變。換句話說,科技一方面強化了人類的生存能力,卻也開始侵犯我們的死亡權利。
 
想要知道生命的意義,沒有什麼比死亡和臨終教我們最多。
 
我想像自己的死亡:這一世的價值自己已清楚明瞭,而後能在自己選擇的地方(不是醫院),依自己選擇的方式(例如安寧療護),蓋著習慣蓋的被子,從容準備臨終贈言,有親人陪伴互道感謝、原諒、說愛,而不是孤獨的死去多日才被人發現。如果是在家臨終,死前還能好好吃頓早餐,而不是醫院等人給你扎針抽血……
 
我認為最恐怖的,是在生命末期,還不能依自己心願「好死」。
 
我的醫療教育,告知了何為安寧緩和醫療,也教會了我怎麼面對病危、瀕死中,甚至死亡後的變化,這些已經是我工作很平常的理學檢查,透過「望聞問切」起伏變化,我習以為常看著死亡在眼前跳舞,它有時快有時慢,有時奸詐,有時甚至使我灑汗流淚。
 
我依舊堅持崗位,只因為我是醫師,不是神,我會用人訓練予我的技能,把病人從死神手上拉回來;同樣地,我也學會謙恭陪伴死神,讓病人最後能夠在最少疼痛的狀況下,自然離開。
 
有一天,我也將走入死亡的懷抱,趁未死前趕緊提筆寫下,我和死神的戰役,還有那些大家似懂非懂的死亡大小事,描述不同疾病奪取我們活力與生命的真正過程。記錄當我們死亡時都會發生的共通過程:包括血液循環停止、組織缺氧、腦功能喪失、器官衰敗、維生中樞毀壞等。
 
死不是人生的終結,是生涯的一個完成。透過認識死,我們更明白要好好活著,並且爭取「好死」。我們可以透過科學去理解生理上的「死」,也因此我們知道無法躲避死的基本事實。只有在了解死亡的科學真相後,才能理性選擇自己所要的死亡方式;因為了解真相,才會有正確的選擇。
 
醫師要把醫學當做一種藝術,就是要分清楚哪些是可治癒、哪些是可能可以治癒的、哪些是無法治癒的,找到自己的極限所在,並且應該要跟患者共同分享經驗和判斷。
 
身為急重症醫師,這本書描述很多緊急的醫療處置,以及不少死亡場景,我想大部分人讀完此書才會恍然大悟,死亡究竟是怎麼一回事。然而在面對死亡時,我們每個人都是凡人,都需要提早準備知識以及推進親情之間愛的流動。我自己重新審視這些故事,自覺很生動,希望你也會感動。
 
黃軒
2018年10月10日下午 台中市

推薦序

【死亡,為何成了不能說的「佛地魔」?】
 
過去的我,很怕死。
 
我是一名老年醫學以及安寧緩和專科醫師。死亡,幾乎是每天醫療工作會遇到的議題。癌末、衰老、失智的病人……他們都在通往死亡的道路上緩步前進,而我們則是扮演讓這段旅程更舒適些的伴行者。
 
大眾一定這麼認為:「身為安寧緩和的醫師,一定不害怕死亡吧!」其實完全相反。正如黃軒醫師在書中提到:台灣教育缺少死亡課題的學習,所以從小就沒人教我們如何認識死亡。「醫學院應該有教吧?!」一定有人這樣問;但我們當時只有兩學分的「生死學」,而且是選修,還不是必修。
 
於是,二○○九年我第一年擔任住院醫師,值班時看著一位三十歲的年輕人,因為頭頸部癌症,鮮血不停從齒縫流出時,我驚呆了。死亡就這麼近,但我卻不知如何反應。除了持續進行常規的醫療措施,那名年輕人空洞的眼神,使我不知該說些什麼,且無法理解他正在經歷的心理過程,只感到恐懼──面對死亡的恐懼。
 
後來幾年的訓練,自己更了解死亡,也協助更多病人和家屬面對死亡。我發現即便安寧與善終的概念漸漸普及,很多人還是不敢討論「死」這件事。就以最基本的來說,我觀察到多數人連「死亡」兩個字,都不太輕易說出口,總是習慣用不同詞彙替代:「離開」、「逝去」、「走了」等,甚或提到家人的死亡,會突然噤聲,手指往天上一比,代表他走了。
 
死亡,好像是哈利波特故事中的佛地魔,變成那個「不能說的名字」,彷彿說了,它真的就會來,就會不吉利。
 
但是不說,它真的就不會來嗎?
 
幸好此時,有了黃軒醫師的《還有心跳怎會死?》,帶我們好好認識、面對死亡。黃軒醫師以他豐富的臨床經驗,透過生動的故事和精確的醫療判斷,帶讀者從不同角度理解死亡。例如人將死之前,呼吸有哪幾種特徵?肝臟衰竭會有哪些變化?什麼是迴光返照等,書中許多內容,就連身為醫師的我也獲得很多學習。
 
然而,還不只如此,除了生理面向,就連死亡時的心理狀態、家人面對死亡的焦慮,甚至如何在死亡中追求人生更高的意義,更是書中不可不讀的部分。在卷末,黃軒醫師也提出了面對死亡的解方,告訴我們該如何準備。
 
現在的我,雖不能說已經完全「不怕死」,但了解愈多,愈多了一分對死亡的尊敬和尊重,也更知道如何過好每一天;透過閱讀《還有心跳怎會死?》,相信我們都能做到。
 
──臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師/TEDxTaipei 講者 朱為民
 
【那些醫師們的腦內小劇場】
 
「你可以告我,沒關係!」說這話的人,是我那也是急診醫師的同班同學。
 
小小個子,看似人畜無害、白淨的圓臉,加上萬年不變的青春馬尾,掩蓋了她其實是身經百戰、專業能力優秀的主治醫師。她清晰又淡定地吐出這句話,在不知為何剛好安靜下來的急診室,顯得特別響亮。
 
所有人轉頭看著她,只見對方一句話也說不出來,呆站幾秒後,悻悻然地轉頭離去。
 
「怎麼回事?」我問她。
「沒什麼。」她淡淡地說:「我堅持那位病患不是自然死亡,要報請司法相驗。他家屬一定要我直接開死診,我怎麼可能這麼做?」
「那個病人,怎麼看都很可疑……」
 
她分析了幾個疑點,我恍然大悟,她背後似乎突然出現福爾摩斯的光影輪廓,讓我更敬佩她了。至於是哪些疑點,請翻開本書,黃軒醫師也把這些相似的臨床現場描繪出來了。
 
說真的,這真是一本讓我感動不已的書!
 
書中故事和感性的文字,是我夢想中醫學人文書的典範,也是我一直想做、想畫、想寫出來的故事。
 
雖然是陪伴病患走向死亡的故事,起初以為又只是常見的「醫療個案與醫師的心情故事」,沒想到愈看愈覺得驚訝,醫療的專業知識居然可以這麼自然又流輰地置入在一篇篇感人催淚的故事中,沒有違和感,又讓專業人員如我或一般人都可以吸收。
 
雖然有句俗話「醫者父母心」,但在醫療現場,身負醫師職責的我,其實從來不認同這句話;有哪個父母在面臨孩子的死亡還能冷靜地分析臨床狀況,並快速下決斷?
 
黃醫師的文筆讓我想到經典小說《偷書賊》。
 
在這種時刻,我反而覺得醫者應該是旁觀的第三人,帶著深深的愛但不被感情左右;就如《偷書賊》裡旁觀的死神。
 
從病患來到我們面前,開始仔細記錄,追蹤病患的變化、適時地介入給予治療,用我們苦讀七年,加上從來未停歇的進修與學習得到的專業知識,跟經年累月從病人身上學到寶貴的臨床經驗,盡力抓住那千萬分之一的可能,同時又不能抱持虛幻的期待……黃軒醫師的筆帶大家進入現場,寫出了醫師腦海中各種意欲作為、又小心翼翼的萬種考量,我們也跟他一樣,是醫療現場正面迎擊難題的福爾摩斯(雖然寫出來的可能還不及真實狀況的十分之一)。
 
相信閱讀這本書的朋友,不管是出於想要更了解死亡的過程,還是對醫學有興趣,或是懷抱任何原因翻開這本書,絕對是收穫滿滿。
我極力推薦給所有專業與非專業的讀者!
 
──網路知名圖文作家/急診女醫師其實

內文試閱

【第3章 迴光返照,只是一場障眼法】
 
凌晨四點我在加護病房超強的空調中值班,被護理人員喚醒,她說病床上六十八歲的陳伯伯,忽然淸醒且情緒激動,已經請他女兒進來陪伴,但老先生依舊燥動不安、不想睡覺。
 
我拖著疲憊的身軀,循加護病房那監視儀器最響的方向走去。走入病房映入眼簾的是病人雙眼凹陷、黑眼圈、睜大眼直瞪天花板的模樣,四肢顫抖想下床走路,但手腳被束縛著安全帶無法掙脫,他便憤怒地上下晃動身軀,結果護理人員拿出「胸約束」,就是以被單捲成長條帶狀,橫過病人胸膛,綁在床底下的支點。
 
這病人力氣奇大,床位有點晃動,我看見他開始用呼吸輔助肌力了。正常人在靜息狀態下,肺壁和胸腔壁會維持每分鐘十至十八次的呼吸,每次相隔兩秒,根本用不上其他肌力來輔助呼吸。
 
在強烈呼吸時(每分鐘超過三十五次),也就是病患呼吸衰竭時,呼吸輔助肌開始明顯參與協助呼吸。由於呼吸困難造成缺氧,這時就會看見病人的身體喚醒頸部的胸鎖乳突肌、頸闊肌,背闊肌和胸肌,大量肌肉在同一瞬間,產生反覆激烈的縮放,這是一個人快沒有力氣呼吸的前兆,他的肌肉再不久會衰竭無力,然後呼吸次數慢慢減少,直到呼吸歸零。不過眼前的他,還在很有力氣地亂動呢!這種呼吸困難的情況,我並不陌生,我很清楚下一步要做什麼。
 
◎重度失智的病人,為何忽然清醒?
 
重症醫師要把病患救回來,要在呼吸停止前馬上給氧氣,若沒有改善,病人還在用呼吸輔助肌用力呼吸,接下來就是插管,使用呼吸器維生系統了。這是醫護人員都知道的標準作業,當然加護病房護理師也不例外,不過她提醒我:「病人進入加護病房時,昏迷指數只有八。」
 
八分?那麼嚴重!我們對任何出現昏迷的病人都會評估其狀態,目的有二,一是要知道嚴重程度,二是醫護人員可有共同語言,馬上了解病況如何。就如護理師一告訴我,我馬上知道是重度昏迷。
 
我這位病人原本因腦中風合併吸入性肺炎,多次住院治療,全身褥瘡又尿道感染,身上插著鼻胃管和尿管,還有重度失智(意即他的認知及日常生活功能嚴重退化),他已多年認不得任何人,語言僅剩簡單字句,會便溺在衣服上,行動能力及吞嚥功能完全退化,必需完全依賴他人照顧。
 
但這時他卻開始清醒了,認得眼前的女兒,「爸爸,我叫什麼名字?」女兒濕著眼眶詢問,他回答正確,只是句句力不從心;因為喘啊!
無論如何,我仍得準備好呼吸插管,解決他的呼吸衰竭,護理人員提醒我:「這個病人有DNR(拒絕心肺復甦術),家屬拒絕呼吸插管、拒絕電撃、拒絕胸壓……」
 
隨後兩個兒子陸續進來,兒女看到父親認得大家欣喜不已,病人也面露寬慰。
 
◎迴光返照是猝死的開始
 
「醫生,你説我爸正在『迴光返照』……太好了,他終於有救了!」
 
我還來不及接著說,就家屬就自行解讀,害我一時語塞。
 
「迴光返照」在醫學上的意義代表病人很快就會死亡,家屬打從心底裡,就選擇用自己的感覺解讀這個辭彙,以為病情會好轉而高興,病人卻在將死狀態,這看在我這醫師眼裡,有著極大反差。
 
當人體遇到強烈刺激,如病菌侵犯、休克瀕臨死亡等嚴重情況時,在最後瞬間,身體會釋放出巨大能量,使機體各系統、器官迅速獲得強大動力,在整個「熄燈」過程中,可能會出現一點點「餘光」。這個階段中,心跳和呼吸即將要停止了,但由於個體差異,一些器官對缺氧的耐受度也不同,在一些缺氧耐受力強的病人的身上,他的大腦神經元可能還在放電,在生命最後階段,人體傾盡全力地最後一搏:有些大腦側枝循環小血管,可能平常沒有在用,在生命最後的奮鬥下,瞬間全部打通,在大腦皮質指揮之下,分泌出的腎上腺激素起了應急作用,各器官表現出最佳狀態,但效果的持續期往往十分短暫。
 
此時,這個人會突然表現出非凡的活力,如神志突然清醒、四肢力量增強、食慾增加。當然這些活力只是臨終前的曇花一現;這就是「迴光返照」的原理。
 
我在加護病房,常常會看到昏迷多時的病人突然清醒,與親人進行簡短交談;或原本喪失食慾、不吃不喝的人會突然想吃東西。這些似乎是病情「減輕」的現象,卻是假象,讓人錯覺病人轉危為安了。依據醫學的臨床經驗,迴光返照的人,八四%都在一週內就會死亡,而其中近半以上,不到一天就會死亡。有時向病危家屬解釋,還會被認為「言重」。
 
【第5章 沉睡的粉紅色祕密】
 
那年急救室忽然推進來一名二十三歲的車禍女患者。
 
據說是雨夜和男友一起出門,在暗巷被機車撞倒,男友沒事,她卻失去意識。到院時,她已無心跳、血壓;在醫護人員進行急救的同時,我必須找出她的出血點。
 
緊急醫療救護的經驗告訴我:要先排除外在出血因素,得先剪開病患的衣物、揭開所有遮蔽物,例如頭髮沒撥開,就不知頭皮有撕裂傷(頭皮撕裂傷出血也是會流到休克的);沒剪開褲子檢查肛門口,怎知肛門口會有一道又深又長的撕裂傷導致糞血直流?有次當我急救時,病人血壓愈來愈低,後來發現地板上有血滴,長背板下的白床單都是血,原來子彈孔就在脊椎附近。
 
◎為何一直找不到出血點?
 
所以在幫這名女性急救時,我也依例剪開衣褲,詳查她潛在的出血點,發現她除了手腳一點皮膚擦傷,似乎找不到任何傷口或撕裂傷。
 
我擔心會不會是內出血,便趕緊推了一台超音波檢查。因為任何器官在體腔破裂大出血,尤其是胸腔和腹腔,體內的血容量會超過幾千毫升,而超音波就是診斷內出血的最佳工具。
 
我馬上要檢查她有無心包膜積血導致心跳停止,有無威脅生命的氣胸或血胸;我排除胸腔內沒有威脅性的出血,便繼續往下尋找更複雜的腹部出血。
 
如果病患生命徵象不穩定,或腹腔內出血造成死亡的話,出血量愈多,愈容易用超音波掃到腹腔內的游離液體;但我在她的腹部掃描半天,什麼也沒有。讓我納悶的是,一般腹部大出血,肚子會呈現硬邦邦突起狀,這個病人腹部卻軟軟扁扁的,沒有鼓脹起來。
 
我愈來愈疑惑。對於生命徵象愈不穩定的病人,超音波如果掃不到肚子的游離液體,那或許出血點不在前面腹腔器官內,我得往後腹找找。
我請護理人員翻轉病人側躺,一方面是要再確認背後沒有任何傷口,或做腎臟超音波掃描有無血腫或出血,以及確認尿液顏色。倘若運氣好,有時幫病人放置尿管,就會發現汩汩而出的血尿,那醫師就能判斷可能是腎臟大出血了。
 
無奈護理人員告訴我,她目前無尿;我一邊掃描,眼角瞥向那根乾淨的尿管和空空的尿袋,心裡持續狐疑著各種可能。
 
我想起還有一種腹部出血,叫「骨盆腔出血性休克」,那是容易被忽略且高度致命的出血症狀。若外傷病人有骨盆骨折合併休克,就要考慮骨盆腔出血的可能,超音波掃描無法診斷,反而只需要一張移動式骨盆X光片,就能診斷骨盆有無骨折。憶起學生時代,前輩師長教我們按壓骨盆,看看有無位移和病人是否有疼痛反應,但這已不管用,不只因這種方法的敏感性只有五九%,特異性也僅有七九%,況且特地去弄疼病患,實在違反人道,更何況我眼前的女病患,到院前心肺功能停止(OHCA),陷入昏迷;她似乎睡得很沉,怎會對按壓有感?!
 
倏地,我警醒過來,停止超音波掃描,眼前的年輕女孩,身體開始呈現變化;她不像一般大量出血臉色蒼白的病人,雙眼似乎很舒適的輕輕閉上,也不像長期重病患者眼窩凹陷或皮膚變黑,反而擁有紅潤臉色和身軀,讓人以為她只是睡著;但她永遠不會醒了。
 
在她背後,我看到剛剛在她的臉、腹部、四肢看不到的狀況;我請護理師趕緊用拍立得記錄──這時候竟然出現了「屍斑」。
 
【第12章 癌末的疼痛控制】
 
她一直問我,為什麼癌症找上她?
 
我的病人小憐,雙眼蓄滿淚水,幾近全禿;她才二十九歲。
 
她的蒼老不因歲月,也不因癌症本身,是化學治療造成皮膚老化:乾燥脫屑、皺紋粗糙、色素沉澱、毛囊萎縮。化療藥抑制細胞分裂,因此毛囊細胞不再分裂,毛髮開始變細,容易斷裂,變得稀疏。不只是頭部,其他只要有毛髮的部位如:眉毛、睫毛、腋毛、鬍鬚、陰毛也會受到不同程度的影響。一般是在治療後一到兩週開始掉毛髮,而在一到兩個月時達到最高峰。
 
她在化療後「變老了」,腫瘤也跟著變大。有些人的腫瘤就是對任何藥物都沒反應(沒療效)。她得知治療情況,恐懼地抓住我的衣袖:「醫生,我真的會死嗎?」她指著報紙上一位名人的死訊問我。
 
「告知死亡」向來是臨床最困難的話題,參與許多重病和癌末臨終前的對話,使我意識到:其實病人大部分都自知邁向死亡,問醫生「會不會死」、「什麼時候會死」的動機是讓人關注他即將死亡的心理因素。
 
通常我會在病人病危前討論死亡,當然答案就不是是非題了。
 
由於病情嚴重,往往已無時間長篇大論,我會在最短、最有效的時間內,執行我個人的死亡諮詢技術:傾、心、放、行。
 
◎個人的疼痛控制
 
家中有人生病時,大家都以為最痛苦的應是病人,因此許多家屬自己忍痛,不讓病人看出來自己也很心痛,但其實家屬所承受的心理痛苦並不亞於病人。更可悲的是,這些心靈上疼痛不堪的家人,竟是決定病人是否繼續承受疼痛的決策者。
 
例如之前作家瓊瑤和平鑫濤的兒女,對如何處理病重的平先生,有不同看法與情緒、各說各話,在我看來是很典型的家屬情緒壓力。
 
對於重大疾病的病情,通常會見到家屬的四種認知行為:
 
(1)你知,我知;我們假裝不知
病人和家屬都了解疾病的嚴重程度,但是大家彼此為對方著想,不願提早或經常討論,即使說了,也不足以形成深度溝通,等到極大變化的關頭時,家屬又會開始各自解讀,偶也會彼此產生誤解,甚至還會相互推脫、不肯做決定。
 
(2)家屬叫醫護人員「只告訴我一個人」
家屬常跟醫護人員說:「大小事不要告訴病人,告訴我一個人就可以了。」理由是「我怕病人會受不了」。這很奇怪,難道家屬自己就承受得住? 最後往往情緒崩潰,就是因為沒有得到其他家屬共同的支持。
 
(3)承受善意謊言的壓力
病人已感受到自己罹患重大疾病,甚至愈來愈失能,偶爾會詢問家屬,家屬會回答:「沒有啦,你亂想、別想太多……」其實說這些話的家屬的壓力很大,因為他們正對至愛親人撒謊。
 
(4)彼此坦誠以對
病人和家屬都了解病情,且能坦然討論,優點就是病人可以準備好因應疾病的變化,家屬也有心理準備,準備好面對生命的凋謝和死亡。
 
無奈大部分家屬在這四種情況下,不知不覺會去選擇前述一到三項,很少家屬會真正放下罣礙去實踐第四項。在我的觀察,也許台灣文化有「七不纏思」,七個「不」,纏住了思考,無形之中綁住了家屬:
 
1.不知:家屬不如何面對家人病倒,也不了解如何進行長期照顧的生活。
2.不信:不相信疾病實況或醫療團隊的照顧方式,當然也包括不相信自家人轉述醫師所說的病情。
3.不甘:家屬之間的甘願和不甘願。照顧現場有很多甘願身心俱疲、留下來照顧病人的家屬,但決定權或質疑權,卻落在以忙碌或上班為由而不甘願照顧的其他家屬身上。
4.不捨:捨不得至愛家人離世,情緒糾結而慌亂失措地下決定。
5.不幸:認為家庭從此不圓滿,家屬會認為自己怎麼如此不幸。
6.不孝:家屬各自認為沒按照彼此的預期完成病人心願,互相指責不孝。
7.不公:財產分配不公、房屋大小不公……反正會勾起家屬從小到大感受到的一切不公,這種憤恨會留在心底。


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